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Text File  |  1996-01-17  |  3KB  |  89 lines
  1. To register your Public Address BBS, send $80 (in US funds) and this form (completed) to :
  2.  
  3. Colen Garoutte-Carson
  4. 5020 NE 12th Ave.
  5. Portland, OR 97211
  6.  
  7. All checks payable to : Colen Garoutte-Carson
  8.  
  9. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
  10.  
  11. Personal Information
  12. -=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
  13.  
  14. Full name                     : _______________________________________
  15.  
  16. Internet email address        : _______________________________________
  17.  
  18. Voice phone number (optional) : _______________________________________
  19.  
  20. Company name (if applicable)  : _______________________________________
  21.  
  22. Address                       : _______________________________________
  23.  
  24.                                 _______________________________________
  25.  
  26. City                          : _______________________________________
  27.  
  28. State (if applicable)         : _______________________________________
  29.  
  30. ZIP code or Postal code       : _______________________________________
  31.  
  32.  
  33. BBS Information
  34. -=-=-=-=-=-=-=-=-
  35.  
  36. BBS Name         : ____________________________________________________
  37.  
  38. BBS phone number : ____________________________________________________
  39.  
  40. FidoNet node     : ____________________________________________________
  41.  
  42. IP address       : ____________________________________________________
  43.  
  44.  
  45. Registration Info
  46. -=-=-=-=-=-=-=-=-
  47.  
  48. Version of Public Address you are currently using : ___________________
  49.  
  50. First version of Public Address you tried : ___________________________
  51.  
  52. Specify what information to display to users with your registration
  53. notice (Your Name, Your BBS Name, Your Company Name, or other text.
  54. Other text is subject to approval.  This text is used to discourage
  55. piracy.  If it's not acceptable, you will be contacted to arrange an
  56. alternative.) :
  57.  
  58. _______________________________________________________________________
  59.  
  60. _______________________________________________________________________
  61.  
  62. _______________________________________________________________________
  63.  
  64. Who, if anyone, was most influential in your choice to register Public
  65. Address.  (Anyone listed here by 5 or more people is entitled to a free
  66. registration.  If they are already registered, they are entitled to
  67. grant someone else this free registration.)
  68.  
  69. _______________________________________________________________________
  70.  
  71. Please include any comments or suggestions :
  72.  
  73. _______________________________________________________________________
  74.  
  75. _______________________________________________________________________
  76.  
  77. _______________________________________________________________________
  78.  
  79. _______________________________________________________________________
  80.  
  81. _______________________________________________________________________
  82.  
  83. _______________________________________________________________________
  84.  
  85. _______________________________________________________________________
  86.  
  87. _______________________________________________________________________
  88.  
  89.